Stichting Contactgroep Leukemie

Geslacht:

*

Man Vrouw

Voorletters (naam):

*

Tussenvoegsel:

Achternaam:

*

Straat en huisnummer:

*

Extra adresregel:

Postcode:

*

Woonplaats:

*

Telefoonnummer:

*

E-mailadres:

*

Bent u donateur?

Ja Nee

Bent u

*

patiënt (geweest) partner van een (ex-)patiënt naaste van een (ex-)patiënt anders belangstellend

Naar wat voor werk gaat uw interesse uit?:

*

Bestuurswerk Secretarieel werk Ondersteunen van lotgenoten Organiseren van bijeenkomsten Webbeheer Webredactie Redactie contactblad Pers en PR Belangenbehartiging

Uw eventuele vraag of opmerking:

Type de cijfers over die u in onderstaande afbeelding ziet, en klik daarna op verzend.

*

Verplicht

Word actief voor Stichting Contactgroep Leukemie